大理州醫療保障局：全力提供群眾滿(mǎn)意的醫保服務(wù)

政風(fēng)行風(fēng)熱線(xiàn) 話(huà)題 8月14日，大理州醫療保障局黨組書(shū)記、局長(cháng)楊春麗率隊做客大理州輿論監督熱線(xiàn)訪(fǎng)談節目“政風(fēng)行風(fēng)熱線(xiàn)”，就大理州醫療保障相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行介紹交流。

全州醫保高質(zhì)量可持續發(fā)展

近年來(lái)，大理州醫療保障局堅持黨建引領(lǐng)，積極推進(jìn)黨建與醫保工作深度融合、互促共進(jìn)，踐行以人民健康為中心，在服務(wù)中心大局中彰顯責任擔當，有力保障了全州醫保高質(zhì)量可持續發(fā)展。

大理州醫療保障局黨組書(shū)記、局長(cháng)楊春麗從七個(gè)方面介紹了我州醫保工作情況及成效。

一是大理州醫?；疬\行總體安全平穩、風(fēng)險可控。2023年全州基本醫保參保336.02萬(wàn)人，基本醫?；鹗杖耄êt療救助資金）52.43億元，支出46.21億元，累計結余68.2億元（含個(gè)人賬戶(hù)20.09億元）。城鄉居民基本醫療保險運行情況在全國排名第七、全省排名第一。二是群眾醫保待遇更加穩健。穩妥推進(jìn)職工醫保門(mén)診共濟改革，全州職工、居民住院政策范圍內報銷(xiāo)比例分別為89.82%、70.49%。三是醫保服務(wù)中心大局取得新成效。出臺《醫療保障領(lǐng)域推動(dòng)經(jīng)濟穩進(jìn)提質(zhì)十一條措施》，助力全州經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展；全州21.13萬(wàn)農村低收入人口繼續實(shí)現應保盡保，住院政策范圍內報銷(xiāo)比例達到92%，大理州醫保工作順利通過(guò)鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接國家考核并獲肯定。四是“三醫聯(lián)動(dòng)”打開(kāi)新局面?？h域內醫共體城鄉居民醫?；鸫虬顿M改革州內縣市全覆蓋，符合條件的137家定點(diǎn)醫療機構全部納入DRG付費范圍；先后完成4輪1450項醫療服務(wù)價(jià)格調整；認真貫徹落實(shí)國家、省組織藥品集采醫保資金結余留用政策，累計撥付藥品集采結余留用資金1934.4萬(wàn)元。五是認真履行醫?；鸸芾砦ㄒ恢黧w責任。出臺《大理州加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管若干措施任務(wù)清單》，認真開(kāi)展省飛行檢查、州專(zhuān)項檢查，聚焦“關(guān)鍵少數”和關(guān)鍵崗位深入實(shí)施醫藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治，不斷保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。六是醫保公共服務(wù)邁出新步伐。貫徹國務(wù)院關(guān)于大力推進(jìn)“高效辦成一件事”安排部署，嚴格落實(shí)全省經(jīng)辦42項政務(wù)服務(wù)事項清單和辦事指南，1532家醫藥機構開(kāi)通異地就醫結算，異地住院直接結算率達到93%；高血壓、糖尿病等常見(jiàn)慢性病就醫購藥在全州所有村衛生室實(shí)現醫保報銷(xiāo)，有效減輕群眾醫療費用負擔。七是強化黨建引領(lǐng)，建立“局長(cháng)幫辦直通車(chē)”、深化“延伸辦”“就近辦”、推行“綜合柜員制”，實(shí)現“一窗辦結”。

1012家村衛生室開(kāi)展門(mén)診慢性病用藥醫保報銷(xiāo)

大理州醫療保障局副局長(cháng)錢(qián)偉介紹，2023年以來(lái)，大理州醫療保障局積極推廣劍川縣馬登鎮東華村在村一級可享受慢性病門(mén)診用藥報銷(xiāo)的典型做法。通過(guò)優(yōu)化處方流轉審核、預撥付村衛生室3-5萬(wàn)元購買(mǎi)藥品周轉資金、保障藥品供應等有力措施，確保高血壓、糖尿病、冠心病等常見(jiàn)慢性病在全州所有社區衛生服務(wù)中心或村衛生室實(shí)現就醫購藥。

截至目前，1012家具備條件的村衛生室已正常開(kāi)展門(mén)診慢性病用藥醫保報銷(xiāo)服務(wù)，備藥品種不少于80種，高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病常用藥品全部配齊，就診人次達6.79萬(wàn)人次，產(chǎn)生醫療費用209.96萬(wàn)元，醫保報銷(xiāo)163.1萬(wàn)元，醫療救助17.09萬(wàn)元。

實(shí)現了廣大慢性病患者在基層醫療機構即可用藥，切實(shí)解決村民慢性病患者開(kāi)藥不方便、路途遠、途中開(kāi)銷(xiāo)費用比藥品費用高的難題，有效減輕群眾醫療費用負擔，做到大病不出縣、小病不出村，用心用情用力做實(shí)便民、惠民、利民實(shí)事。

異地就醫結算范圍已拓展到全國各地

大理州醫療保險中心副主任柳英介紹，我州于2010年開(kāi)展省內異地就醫直接結算試點(diǎn)工作，目前結算范圍已從省內拓展到全國各地，與所有省份都有聯(lián)網(wǎng)。就醫范圍從單一的大病住院拓展到普通門(mén)診、慢性病、特殊病等多種就醫購藥方式，就診人次逐年攀升，結算率大幅提升。

外地的游客可以通過(guò)國家醫保服務(wù)平臺App注冊登錄以后自主辦理，也可以通過(guò)電話(huà)等方式聯(lián)系參保地的醫保經(jīng)辦機構辦理異地就醫備案手續，辦理了異地就醫備案手續后備案到大理州，就可以在大理州范圍內開(kāi)通異地就醫結算的醫院直接就醫結算。2022年，我州深化醫保制度改革工作還被《人民日報》評論版點(diǎn)贊、州醫保局的《異地醫保不用愁，健康伴您一路游》入圍全國跨省異地就醫直接結算政策宣傳優(yōu)秀展播作品。

今年1-7月，大理州為跨省參保人提供了20.76萬(wàn)人次的直接結算服務(wù)，費用結算達6095.37萬(wàn)元。全州12個(gè)縣（市）全面實(shí)現至少有一家縣級醫院接入跨省直接結算平臺。全州開(kāi)通跨省異地直接結算的定點(diǎn)醫藥機構2012家（其中，醫療機構739家，零售藥店1273家），開(kāi)通住院結算224家。異地就醫結算率達93%。

五大舉措織牢織密醫?；鸨O管網(wǎng)

如何“看牢靠、用精準”醫?；?？大理州醫療保障局基金和待遇管理科科長(cháng)羅海彬介紹，我州始終將維護醫?；鸢踩鳛槭滓蝿?wù)，扛牢醫?；鸨O管的政治責任，持續鞏固打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。

一是專(zhuān)項整治統籌推進(jìn)。堅持以專(zhuān)項治理帶動(dòng)整體推進(jìn)，醫保部門(mén)聯(lián)合法院、檢察院、公安局、財政局、衛健委等部門(mén)開(kāi)展醫?；疬`法違規問(wèn)題專(zhuān)項整治，同時(shí)對利用醫保待遇開(kāi)藥倒賣(mài)騙取醫?；鹦袨檫M(jìn)行專(zhuān)項整治。深入開(kāi)展醫藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治，聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣(mài)醫保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，聚焦醫?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點(diǎn)藥品耗材，聚焦糾治一體，對骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，全面落實(shí)職責部門(mén)監管責任和各定點(diǎn)醫藥機構資金使用的主體責任。

二是做實(shí)常態(tài)監管。按照今年州人民政府印發(fā)的醫療保障基金使用常態(tài)化監管若干措施任務(wù)清單，明確了各地政府、醫保行政部門(mén)、醫保經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫藥機構、行業(yè)主管部門(mén)的五方責任，為基金監管提供了有力保障。今年以來(lái)，醫保部門(mén)進(jìn)一步加強日常審核、稽核、現場(chǎng)檢查，組織定點(diǎn)醫藥機構按國家醫保局、省醫保局印發(fā)的負面清單開(kāi)展自查自糾，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)整改，規范醫藥服務(wù)行為。

三是智能審核監控積極推進(jìn)。智能審核監控系統應用463條規則，2024年以來(lái)全州通過(guò)智能監控拒付、追回違規費用618萬(wàn)元。對44種門(mén)診慢特病藥品超年度或季度最大用量部分按自費結算，并對藥品的流通采取“藥品追溯碼”的方式進(jìn)行監管，從源頭上減少超量開(kāi)藥、開(kāi)藥倒賣(mài)、非法渠道購銷(xiāo)藥品等違法違規行為，保障參保人用藥安全。

四是基金風(fēng)險有效防范。強化基金預算管理，通過(guò)開(kāi)展基金運行分析、中央轉移支付資金專(zhuān)項檢查、省內基金飛行檢查，確?；疬\行保持總體安全平穩。截至7月底，日常監管覆蓋率達100%。處理違規定點(diǎn)醫藥機構1214家（其中行政處罰10件，移交紀檢監察機關(guān)1件），追回違規資金2802萬(wàn)元；處理參保人員違規57人次（其中行政處罰2件，移交司法機關(guān)6人次，暫停醫保結算1人），追回資金28.16萬(wàn)元。

五是強化社會(huì )監督。我州把舉報獎勵金額由最高獎勵10萬(wàn)元調整到了20萬(wàn)元，舉報的范圍也由欺詐騙取醫療保障基金的行為擴大到了舉報違法違規使用醫療保障基金的行為。

記者 楊磊

節目時(shí)間：每周三11:00—12:00直播

收聽(tīng)方式：廣播頻率FM102.7、FM99.9

收看方式：“風(fēng)花雪月號”微信公眾號微贊直播間?！洞罄砣請蟆?版專(zhuān)題刊載。

熱線(xiàn)電話(huà)：0872-2121027、2131027