推動(dòng)全州醫療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展

9月13日，大理州醫療保障局黨組書(shū)記、局長(cháng)楊春麗率隊做客大理州輿論監督熱線(xiàn)訪(fǎng)談節目“政風(fēng)行風(fēng)熱線(xiàn)”，就全州醫療保障各項政策落實(shí)情況、醫藥服務(wù)管理、醫?；鸢踩?、醫保系統行風(fēng)建設等進(jìn)行介紹和交流。

推進(jìn)黨建與醫保工作深度融合、互促共進(jìn)

“我們堅持黨建引領(lǐng)，積極推進(jìn)黨建與醫保工作深度融合、互促共進(jìn)，有力保障了全州醫保高質(zhì)量可持續發(fā)展，全州基本醫療保險參保人數達到338萬(wàn)人，參保率穩定在95%以上，全州醫?；鹗罩б幠＿_到100億元，基金運行總體安全平穩、風(fēng)險可控?！贝罄碇葆t療保障局黨組書(shū)記、局長(cháng)楊春麗說(shuō)。

一是健全醫保政策體系，制度更加穩健公平普惠。制定出臺首個(gè)全民醫療保障規劃，認真貫徹落實(shí)國家待遇保障清單制度，實(shí)現職工醫保門(mén)診共濟保障機制，健全重特大疾病醫療保險和救助制度，更好滿(mǎn)足群眾多元化醫療保障需求。

二是全力服務(wù)中心大局，醫保職能作用有效發(fā)揮。疫情期間，精準助力全州疫情防控。深度融入鄉村振興，農村低收入人口實(shí)現應保盡保，防范化解因病返貧致貧長(cháng)效機制更加健全。為進(jìn)一步優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境，助力全州經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展，2023年制定了大理州醫療保障領(lǐng)域推動(dòng)經(jīng)濟穩進(jìn)提質(zhì)十一條措施，實(shí)施“免申即享”為企業(yè)紓困解難。

三是穩步提高醫保待遇，群眾獲得感顯著(zhù)增強。醫?？芍Ц兜乃幤窋盗吭黾拥?967種，職工、居民政策范圍內報銷(xiāo)比例分別達到88.8%、73%，落實(shí)國家“雙通道”藥品保障機制，確保群眾用藥實(shí)現“買(mǎi)得到、用得上、能報銷(xiāo)”目標，有力保障參?；颊哒勁杏盟幒蛢刹￠T(mén)診用藥需求。鼓勵支持規范“大理惠民?！眴?dòng)上線(xiàn)，有力促進(jìn)多層次醫療保障體系發(fā)展。

四是深化改革聚力創(chuàng )新，協(xié)同治理能力持續提升。累計落地集中帶量采購藥品333種、高值醫用耗材40批次，節約采購資金約3.25億元，顯著(zhù)降低群眾藥耗負擔。完成387項醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格調整工作，實(shí)現全州醫療服務(wù)價(jià)格“一州一策”。DRG、打包付費等醫保支付方式改革有序推進(jìn)。

五是織密基金監管網(wǎng)底，基金安全更有保障?！按驌羝墼p騙取醫療保障基金專(zhuān)項治理”納入綜合考評，健全行刑銜接機制和社會(huì )監督員制度，完善舉報獎勵和宣傳曝光措施，持續鍛鑄飛行檢查利器，深入開(kāi)展“小切口”整治民生領(lǐng)域突出問(wèn)題“惠民行動(dòng)”，堅決守好人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。

六是打響公共服務(wù)品牌，經(jīng)辦服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)高效。深化“放管服”改革，完善定點(diǎn)申請、組織評估和服務(wù)協(xié)議簽訂流程，二級及以上醫療機構全面開(kāi)展省內異地門(mén)診慢性病病種確認備案并實(shí)現“一站式”辦理。省內醫保關(guān)系轉移接續全面實(shí)現“網(wǎng)上辦”，個(gè)人賬戶(hù)余額轉移與基本醫保關(guān)系轉移接續實(shí)現“隨同辦”“秒到賬”。穩步擴大跨省異地就醫直接結算覆蓋范圍，被國家和省醫保局高度肯定。

七是“智慧醫?！碧釞n升級，高質(zhì)量發(fā)展基礎更加牢固。實(shí)現“智慧醫?！毙畔⑵脚_融入醫?！叭珖粡埦W(wǎng)”，全面提升醫保服務(wù)水平，使就醫、購藥結算更加便捷，醫保服務(wù)更加完善，宏觀(guān)決策更加精準，真正做到“數據多跑路，百姓少跑腿”?！鞍呀Y算窗口搬進(jìn)手機里”“就醫購藥不帶卡，出門(mén)只需醫保碼”“看病更方便，結算更便捷”“足不出戶(hù)即可查詢(xún)醫保信息和醫保繳費”等高效便捷的就醫場(chǎng)景，正逐步成為參保群眾就醫結算的新常態(tài)。

跨省異地就醫直接結算范圍拓展到全國各地

我州于2010年開(kāi)展省內異地就醫直接結算試點(diǎn)工作，通過(guò)不懈探索、全力推進(jìn)，結算范圍也從省內拓展到全國各地，同所有省份聯(lián)網(wǎng)。就醫范圍從單一大病住院拓展到普通門(mén)診、慢性病、特殊病等多種就醫購藥方式，就診人次逐年攀升，結算率大幅提升。

據介紹，今年1至8月，大理州為跨省參保人提供了13.3萬(wàn)人次的直接結算服務(wù)，費用結算達到7576.95萬(wàn)元。全州12個(gè)縣市全面實(shí)現至少有一家縣級醫院接入跨省直接結算平臺。全州開(kāi)通住院費用跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫院365家、定點(diǎn)零售藥店973家。

“群眾在異地就醫看病墊付醫療費壓力大，異地就醫直接結算有效緩解了群眾墊付費用的問(wèn)題?！贝罄碇葆t療保險中心副主任柳英說(shuō)。

此外，基本醫療保險跨省轉移、參保信息變更等9項高頻醫保事項也可以“跨省通辦”，可以通過(guò)云南省醫保服務(wù)網(wǎng)上服務(wù)大廳、“云南醫?！蔽⑿?、支付寶小程序、一部手機辦事通、云南省政務(wù)一體化服務(wù)平臺等多種方式進(jìn)行辦理。

線(xiàn)上線(xiàn)下相結合，持續優(yōu)化醫保經(jīng)辦服務(wù)

“近年來(lái)，我們堅持為民、便民、惠民，聚焦線(xiàn)上線(xiàn)下相結合，持續優(yōu)化醫保經(jīng)辦服務(wù)，不斷提升醫保經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)效?！贝罄碇葆t療保障局黨組成員、副局長(cháng)錢(qián)偉說(shuō)。

一是積極推行醫保經(jīng)辦窗口“綜合柜員制”。實(shí)現“窗口前臺不分險種、不分事項、一窗受理、一站式服務(wù)，后臺分辦聯(lián)辦快辦，讓群眾進(jìn)一扇門(mén)、取一個(gè)號、在一窗辦”。

二是積極推動(dòng)醫保經(jīng)辦服務(wù)“延伸辦”。將與就醫過(guò)程緊密相關(guān)的特殊病、慢性病資格認證以及轉診轉院等醫保服務(wù)事項延伸到定點(diǎn)醫療機構辦理；借助金融機構布點(diǎn)廣、區位佳、服務(wù)優(yōu)的優(yōu)勢，將高頻非核心醫保業(yè)務(wù)延伸到銀行辦理,方便群眾“就近辦”“順便辦”。

三是積極推動(dòng)醫保經(jīng)辦服務(wù)“下沉辦”。充分發(fā)揮鄉鎮（街道）作為服務(wù)城鄉居民的區域中心作用，將新參保登記繳費、信息變更、異地就醫備案、醫療費用手工（零星）報銷(xiāo)初審等業(yè)務(wù)下放到鄉鎮（街道）辦理，鼓勵有條件的下沉至行政村（社區）辦理。

四是優(yōu)化醫保關(guān)系轉移接續經(jīng)辦流程。參保人省內醫保關(guān)系轉移接續在醫保窗口可實(shí)現“即時(shí)辦結”，個(gè)人賬戶(hù)資金“秒到賬”；跨省醫保關(guān)系轉移接續辦理時(shí)限不超過(guò)20個(gè)工作日。

五是積極推進(jìn)“掌上辦”“網(wǎng)上辦”。參保人通過(guò)“云南醫?！蔽⑿?、支付寶小程序、國家醫保服務(wù)平臺App、個(gè)人網(wǎng)廳等公共服務(wù)平臺，可以查詢(xún)辦理與個(gè)人醫保經(jīng)辦相關(guān)的個(gè)人賬戶(hù)共濟綁定、異地就醫備案、個(gè)人零星報銷(xiāo)申請、基本醫療保險轉移接續申請、城鄉居民參保停保登記及醫保信息查詢(xún)等相關(guān)業(yè)務(wù)，實(shí)現醫保業(yè)務(wù)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”和“不見(jiàn)面辦”。在積極推廣醫保電子憑證的基礎上，先后推出了移動(dòng)支付、刷臉支付服務(wù)，方便群眾就醫結算。

織密織牢基金監管網(wǎng)，切實(shí)維護醫?；鸢踩?/p>

“醫?；鹗侨嗣袢罕姷摹床″X(qián)’‘救命錢(qián)’，‘看牢靠、用精準’醫?；鹗俏覀兊穆氊熕??！睏畲蝴愓f(shuō)，2022年，全州共檢查定點(diǎn)醫藥機構2429家，現場(chǎng)檢查覆蓋率100%；處理違規定點(diǎn)醫藥機構1306家，追回違規資金5153萬(wàn)元；處理參保人員違規191人次，追回資金57萬(wàn)元，保持了基金監管的高壓態(tài)勢。

下一步，大理州醫療保障局將進(jìn)一步織密織牢基金監管網(wǎng)，切實(shí)維護醫?；鸢踩?。聚焦安全規范，強化醫保行政監管責任、經(jīng)辦機構日常審核檢查責任，推動(dòng)落實(shí)定點(diǎn)醫藥機構基金使用主體責任；聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域，做到州內飛行檢查全覆蓋；聚焦聯(lián)合懲戒，以打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治行動(dòng)為抓手，營(yíng)造齊抓共管的良好氛圍；聚焦全面覆蓋，加快推進(jìn)智能監控系統的落地應用，實(shí)現事前提醒、事中審核、事后監管；聚焦群防群治，將舉報獎勵金額由最高獎勵10萬(wàn)元調整為20萬(wàn)元，舉報范圍也由欺詐騙取醫療保障基金的行為擴大到舉報違法違規使用醫療保障基金的行為；聚焦依法行政，推進(jìn)嚴格規范公正文明執法，提升自身履職能力和水平。

本報記者 馬麗芳

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